【保険の請求】
緊急性の高い交通事故の場合は、ご自身のみの安全を確保してから、警察や救急車に連絡した後、契約している損害保険会社へ直接連絡をお願いいたします。

お名前（フルネーム）

ご希望の連絡先(電話番号・メールアドレス・LINEIDなど)

ケガをした日

ケガをした時間（大体の時間で構いません　例）15時ごろ）

ケガをした原因

通院日数（予定日数）　※例：５日間

その他、何かあれば自由に回答をしてください。