【保険の請求】
緊急性の高い交通事故の場合は、ご自身のみの安全を確保してから、警察や救急車に連絡した後、契約している損害保険会社へ直接連絡をお願いいたします。

お名前（フルネーム）

ご希望の連絡先(電話番号・メールアドレス・LINEIDなど)

入院しましたか？
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はいの場合はお答ください
入院された日（予定日）

退院された日（予定日）

　
手術をしましたか？
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はいの場合はお答ください
　手術日（予定日）
　

　手術名　※正式名称がわからない場合はわかる範囲で結構です
　

　ご病気名　※正式名称がわからない場合はわかる範囲で結構です
　

　その他、何かあれば自由に回答をしてください。