【保険の請求】
緊急性の高い交通事故の場合は、ご自身のみの安全を確保してから、警察や救急車に連絡した後、契約している損害保険会社へ直接連絡をお願いいたします。

お名前（フルネーム）

ご希望の連絡先(電話番号・メールアドレス・LINEIDなど)

就業不能により休んだ（でいる）トータルの日数・・・「ーー日間」とご入力ください

就業不能の原因

その他、何かあれば自由に回答をしてください。